Pré-Inscription

Nom:

Prénom:

Fonction:

Profession:

Précision:

Mode d’exercice :

Préciser le secteur d’activité:

Sanitaire Médico-social Educatif Autre

Si Autre secteur, merci de préciser:

Préciser le statut de l’organisme:

Public ESPIC/PSPH Privé Privé Non Lucratif

Lieu d'exercice 1:

Nom de l’établissement:

Lieu d'exercice 2:

Nom de l’établissement:

Adresse de Contact:

Professionnelle ou Personnelle

Etablissement:

Adresse:

Complément d’adresse:

Code postal:

Ville:

Téléphone:

Mobile:

Fax ou Autre Tél:

e-mail de contact:

Vous vous occupez de déficiences:

Autres ou Précisions:

Identifiant:

Mot de passe:

Vérification du mot de passe:

Charte du R4P:

L'inscription au réseau R4P est gratuite, mais elle nécessite l'acceptation de la charte qui en régit le fonctionnement. Cette charte est téléchargeable sur ce lien.

Charte du Réseau R4P:

Je déclare avoir pris connaissance de la charte du Réseau R4P et des engagements à respecter.

Association Gestionnaire du Réseau R4P :

Le Réseau R4P est géré par une Association Gestionnaire à laquelle vous pouvez adhérer. Pour plus d'information envoyer un mail à contact@r4p.fr

Ma participation au Réseau R4P:

Je peux arrêter à tout moment, si je le désire, ma participation au Réseau R4P et j’en informe l'équipe d'animation du Réseau.

Information CNIL:

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CNIL :

Je déclare avoir pris connaissance des informations concernant la CNIL